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Réforme du Contrôle externe T2A ou les raisons de la colère

Me Omar YAHIA, publié dans le DSIH N°4 - Septembre 2011

Face au tollé général manifesté par les fédérations hospitalières en raison de la procédure actuelle du contrôle externe de la tarification à l’activité, le ministère de la Santé a, après un avant-projet de décret vivement contesté, préparé durant l’été un projet de décret. Ce dernier provoque toujours autant de mécontentement. Maître Omar  Yahia, avocat au Barreau de Paris, expose les nouveautés projetées.

Omar YAHIA

À l’heure où nous écrivons les présentes lignes, le projet de décret modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l’activité des établissements de santé n’a pas encore été soumis à l’avis consultatif du conseil d’administration des différents organismes concernés (Caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole, UNCAM, CNAMTS), ni à la section sociale du Conseil d’État.

Tant que le décret n’est pas publié, la prudence commande d’utiliser le conditionnel. Il est toutefois permis d’apporter d’ores et déjà les éléments d’information suivants.

Le contrôle tiendrait désormais compte des surfacturations et des sous-facturations, comprenant une compensation entre les 2 éléments.

Le délai de 15 jours, dont l’établissement dispose actuellement pour formuler ses observations à compter de la date de réception du rapport provisoire des médecins contrôleurs, serait porté à 30 jours.

Le projet de décret propose d’inverser les rôles entre l’Unité de Coordination Régionale (UCR) et les caisses. C’est à l’UCR qu’il incomberait de transmettre le rapport de contrôle aux caisses, tant en ce qui concerne les surfacturations que les sous-facturations. Le délai d’1 mois serait doublé.

L’année servant d’assiette au calcul de la pénalité serait non plus l’année antérieure au contrôle mais l’année civile contrôlée.

L’UCR adresserait le rapport au directeur général de l’ARS, ainsi que le montant maximum de la sanction encourue et son propre avis sur les éventuelles observations présentées par l’établissement.

L’échelle de sanctions serait remplacée par une formule de calcul du taux d’anomalies, établie comme suit : le pourcentage, d’une part, des sommes résultant de la différence entre les sommes indûment perçues par l’établissement et les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l’échantillon sur, d’autre part, les sommes dues par l’Assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l’échantillon.

Le critère de gravité des manquements serait conservé et y serait ajoutée la notion de caractère réitéré afin de déterminer le montant de la sanction.

L’établissement contrôlé pourrait désormais être entendu par le directeur général de l’ARS, dans un délai d’1 mois suivant la réception de la notification de la sanction envisagée.

La commission de contrôle rendrait ensuite un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Dans un délai de 2 mois à compter de sa saisine, elle adresserait son avis au directeur général de l’ARS et à l’établissement objet du contrôle. Faute de réponse dans le délai, l’avis serait réputé rendu.

À compter de la date de réception de l’avis, la sanction serait prononcée et notifiée selon les formes usuelles.

Enfin, si une décision de justice définitive aboutissait à un montant d’indu différent de celui notifié initialement à l’établissement et que la sanction afférente à l’indu contesté aurait déjà été notifiée, le directeur général rectifierait le montant de la sanction en fonction du montant d’indu résultant de la décision.

Ces menues modifications ne sont pas, à raison, de nature à apaiser les esprits.

Par Omar Yahia
SCM SAINT MARC
Avocat Associé
Barreau de Paris

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