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T2A versus DIM : Les prémices d’un dialogue constructif.

DSIH, publié dans le DSIH N°5 - Janvier 2012

La Tarification à l'activité (T2A) est un mode de financement visant à médicaliser l'allocation des ressources des établissements de santé tout en responsabilisant ses acteurs. Un bon plan pour rationnaliser les dépenses de santé ? Sur le terrain, les choses sont loin d’être aussi simples. Le Docteur Philippe Cormier, médecin du Département d’Information Médicale au Centre Hospitalier Sud-Gironde nous donne son point de vue.

P CORMIER

DSIH : En guise d’introduction, que pouvez-vous nous dire du DIM en général ?

Philippe Cormier : Nous organisons la production de données médicalisées selon les règles du PMSI (Projet de Médicalisation des Systèmes d’Information). Cette collecte va bien au-delà des seuls objectifs de tarification. Un résumé de sortie est produit pour chaque séjour hospitalier. Cette information permet à l’établissement de connaître son positionnement stratégique (attraction, fuite). Elle aide l’ARS dans sa démarche de planification, par exemple les autorisations de cancérologie, et répond à des objectifs de santé publique (mort-nés...).

« Transformer une information médicale en euros n’est pas la résolution d’une équation mathématique. C’est un exercice difficile. »

DSIH : Que faut-il penser de la T2A ?

P. C. : Avec la T2A, les recettes dépendent du volume et du type d’activité produits. Transformer une information médicale (diagnostics, actes) en euros n’est pas la résolution d’une équation mathématique, c’est un exercice difficile.

DSIH : La T2A a été mise en place avec son cortège de contrôles effectués par l’Assurance Maladie. Ces contrôles sont loin de faire l’unanimité...

P. C : Ils sont utiles pour vérifier que la production de l’information à l’origine des recettes à la charge de l’Assurance Maladie est conforme à la réglementation. La difficulté réside dans leurs modalités de réalisation. Le contrôle peut porter sur toute activité relevant d’un financement par l’Assurance Maladie. Pour l’hospitalisation partielle, la contestation ne porte pas sur le codage mais sur la pertinence de l’hospitalisation qui, pour les praticiens-conseils, n’aurait pas dû être prononcée (facturation en soins externes). Le rôle du médecin du DIM est de dépister des atypies de prise en charge sachant que les règles laissent une grande part à l’interprétation (par exemple, la circulaire frontière). Il ne peut que conseiller, informer et alerter ses pairs. En ce qui concerne l’hospitalisation complète, la contestation peut porter soit sur le choix du diagnostic principal soit sur l’utilisation jugée abusive de diagnostics associés qui ont valeur de sévérité et permettent un tarif plus élévé. Le contentieux peut porter sur la formulation de la prise en charge du patient, telle que décrite dans son dossier. En d’autres termes, le médecin a décrit une situation clinique et le praticien-conseil la formule d’une autre façon. Bien entendu, dans ce cas, le codage est différent. Le DIM ne peut que valider l’information qui lui a été délivrée et, là aussi, jouer son rôle de conseil. En ma qualité de médecin du DIM, selon le Code de déontologie médicale, je ne peux pas remettre en cause un diagnostic formulé par un pair, je ne peux que lui proposer un autre codage. De son côté, le praticien-conseil a toute liberté de contester la formulation d’une prise en charge si elle lui paraît erronée.

« Ce que nous souhaitons, c’est une plus grande écoute de l’équipe qui défend le dossier. »

DSIH : Quelles doléances adressez-vous à l’Assurance Maladie ?

P. C. : La base du contrôle est la récupération d’indus. Même si le praticien-conseil est convaincu de la bonne foi de l’établissement, il se servira d’un élément manquant dans le dossier ou d’une formulation maladroite pour récuser, par exemple, un diagnostic associé. Ce que nous souhaitons, c’est une plus grande écoute de l’équipe qui défend le dossier. Chacun décrit une situation selon sa sensibilité médicale. Deux codages différents (établissement vs contrôle) peuvent être tous deux recevables. Il y a trop systématiquement un constat de désaccord. Après… les procédures de recours se soldent rarement en faveur de l’établissement.

DSIH : Quelles sont les sanctions appliquées ?

P. C. : Certains contrôles sont suivis, en sus d’une récupération d’indus, d’une sanction financière pour manquement aux règles de facturation. Celle-ci peut être prononcée dès lors que le contrôle porte sur 100 dossiers et que l’écart constaté est de 2% ! La sanction est appliquée à un nombre de séjours beaucoup plus important que les seuls contrôlés, avec des pénalités qui paraissent totalement disproportionnées par rapport au seul volume de l’indu. In fine, c’est le directeur de l’ARS qui fixe ce montant. Une sanction peut se concevoir quand elle est appliquée à des établissements récidivistes. Elle est incompréhensible pour des établissements contrôlés pour la première fois ou sur un champ non encore contrôlé.

DSIH : Les contrôles constituent une lourde charge pour des DIM déjà fort sollicités. Quel aménagement pouvez-vous suggérer ?

P. C. : Le temps dédié au débat contradictoire avec le médecin du DIM est souvent trop court. Tout doit être fait pour rechercher une conciliation pour chaque dossier traité, s’il le faut avec le praticien qui a été en charge du patient. Une fois le contrôle terminé, les dossiers en désaccord suivent une logique de contentieux rarement favorable pour l’établissement.
Nous découvrons des textes de référence utilisés par les praticiens-conseils au moment du contrôle par exemple, pour les soins palliatifs. Nous souhaitons que ces préconisations soient diffusées très en amont des contrôles, par exemple dans le Guide de production des résumés de séjour. Il est important que le DIM ne soit pas fragilisé par ces contrôles externes. C’est l’occasion, au contraire, de consolider son rôle et de l’aider dans la mise en place de ses recommandations.

DSIH : Les contrôles externes sont-ils à ce point la bête noire des médecins DIM ?

P. C. : C’est toujours un moment difficile auquel notre formation de médecin ne nous avait pas préparés. Cette délicate situation de contentieux mise à part, il faut reconnaître des aspects positifs au contrôle car il s’agit d’un regard extérieur. L’établissement ne peut avoir un bon PMSI (et un bon codage) qu’avec un bon dossier patient et un bon Systèmes d’Information : autant d’aspects de l’organisation interne que l’on peut faire progresser si l’on accepte les remarques des praticiens-conseils.
    
Le DIM (Département de l’Information Médicale) est chargé de « la mise en œuvre des traitements automatisés des données médicales nominatives». Il assure donc le recueil et l'agrégation des données médicales, dans un cadre strictement formalisé et dans le respect rigoureux des droits des patients. Les informations collectées et traitées par le DIM permettent de déterminer la partie des financements des établissements liée à l'activité (soit la plus grande partie des ressources de l'hôpital depuis 2008). Le DIM collabore étroitement à la fois avec la Direction Générale de l'établissement et le corps médical. Il est de plus en plus impliqué dans le pilotage stratégique et financier de l'établissement. Cette activité transversale nécessite une culture à la fois médicale, de santé publique, de gestion financière et de traitement informatique des données*.

* Source : Fédération Hospitalière de France.

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